同一の子に複数の面会希望者様がいらっしゃる場合がございます。
お申し込み内容を元に審査をさせていただきますが、内容によっては面会を見送らせていただくことがございますのでご了承ください。ご来場の前日までにお申し込みをお願いいたします。
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※は必須項目です

【里親希望の子は決まっていますか】
決まっていない決まっている

【面会を希望される犬の名前】※
【犬種】※

【ご希望の面会方法】※どちらかお選びください
譲渡会（ふれあいルーム）※毎週日曜10～13時個別面会（犬１頭のみ）※月～金 13～17時（水曜除く）

【面会希望日】※ 前問の面会開催日をご確認ください。
＜第１希望日＞---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
ご都合のつく時間帯をすべてお選びください（複数選択可）
10：00 ~ 11：0011：00 ~ 12：0012：00 ~ 13：0013：00 ~ 14：0014：00 ~ 15：0015：00 ~ 16：0016：00 ~ 17：00

＜第２希望日＞---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
10：00 ~ 11：0011：00 ~ 12：0012：00 ~ 13：0013：00 ~ 14：0014：00 ~ 15：0015：00 ~ 16：0016：00 ~ 17：00

【ご来場人数】※
---1人2人3人4人5人以上

【当日の交通手段】※
車電車・バスその他

【きっかけとなったサイト】※
ペットのおうち検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(Twitter・Instagram・Facebook・YouTube)ホームページその他

【保護犬を選ばれた理由、里親になる決意、どのような生活をしていきたいかをご記入ください】※

【お住まいの形態】※
戸建てマンションアパートその他

【動物の飼育規約】※
ペット飼育可の賃貸物件（賃貸契約書の写し要提示）自己所有

【主な飼育環境】※
屋外室内

【主な飼育場所】※

【ご家族・同居人数（本人を含む）】※
---1人2人3人4人5人以上

【ご家族の年齢】※

【ご家族の動物アレルギーの有無】※
ありなし

【お勤め等で動物が留守番をする最長時間】※
週 ---なし1日3日5日7日 以内　1日あたり---なし3時間以内4～7時間8時間以上

【犬の飼育経験】※
ありなし家族内にあり

【飼っていた時期】※
---飼っていないいま現在飼っている1年以内3年以内5年以内それ以上

【現在一緒に暮らしている動物】※

【先住犬・先住猫の不妊去勢手術】※
該当なし未実施不妊去勢済み実施予定

【過去に飼育していた動物とその後】※

【動物を育てるための経済的余裕の有無】※
なしあり

【予定している１か月の飼育費用】※
---3,000円以内5,000円以内10,000円以内10,000円以上

【譲渡の際の医療費負担】※
男の子♂ 40,000円　　女の子♀ 45,000円
同意します金額による同意できません

【諸費用・交通費・高速代（往復）負担】※
諸費用：3,000円
交通費：市内2,000円～・市外4,000円～・高速代（往復）
同意します金額による同意できません

【賛助会員】6,000円 / 年会費（初年度のみ）※
入会します入会しません
※シェルター運営費・動物の飼育費・治療費に充てさせていただいております。

【お名前】※

【性別】※男性女性

【年齢】※---30歳以下31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970歳以上 歳

【職業】※---会社員パート・アルバイト自営業専業主婦無職その他

【職種】※

【郵便番号】 ※

【都道府県】※

【市区町村】 ※

【それ以降の住所】 ※

【電話番号】※

【メールアドレス】※ パソコンで使用可能なメールアドレスをご入力ください。携帯キャリアメール（docomo, au, SoftBankなど）は受信エラーが多く発生していますので不可とさせていただきます。

【備考】
ご不明点や確認したいこと、電話連絡のご都合の悪い時間帯などございましたらご記入ください。