ご記入いただいた内容により、事前審査をさせていただき、面会の可否を決定いたします。
面会をお受けできる場合は、3日以内にメールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。
電話連絡の場合には、携帯番号（下4桁6231）からの発信となります。
事前に譲渡希望の犬をお決めいただいての面会となります。
面会当日は、多数の面会希望者様がいらっしゃる場合があります。
個別での面会ではございませんので、予めご了承ください。

※は必須項目です
お名前※

性別※男性女性

年齢※---30歳以下31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970歳以上歳

職業※---会社員パート・アルバイト自営業専業主婦無職その他

職種※

郵便番号 ※

都道府県※

市区町村 ※

それ以降の住所 ※

電話番号※

※お電話のご都合の悪い時間帯がございましたら、備考欄にご記入ください。

メールアドレス※
携帯キャリアメール（docomo, au, SoftBankなど）ではこちらからのメールが正常に受信できない場合がございます。
できるだけパソコンで使用可能なメールアドレスをご入力ください。

面会を希望される犬の名前※
犬種※

里親をご希望される理由や決意をご記入ください。※

お住まいの形態※
戸建てマンションアパートその他

動物の飼育規約※
持ち家ペット飼育可の賃貸物件（賃貸契約書の写し要提示）

主な飼育環境※

主な飼育場所※

ご家族・同居人数（本人を含む）※
---1人2人3人4人5人以上

ご家族の年齢※

ご家族の動物アレルギーの有無※
ありなし

お勤め等で動物が留守番をする最長時間※
週 ---なし1日3日5日7日 以内　
1日あたり---なし3時間以内4～7時間8時間以上

犬の飼育経験※
ありなし家族内にあり

飼っていた時期※
---飼っていないいま現在飼っている1年以内3年以内5年以内それ以上

現在一緒に暮らしている動物※

先住犬・先住猫の不妊去勢手術※
いない未実施不妊去勢済み実施予定

過去に飼育していた動物とその後※

動物を育てるための経済的余裕の有無※
ありなし

予定している一ヶ月の飼育費用※
---3,000円以内5,000円以内10,000円以内10,000円以上

【譲渡の際の医療費負担】※
男の子：40,000円 ～　　女の子：45,000円 ～
金額による同意します同意できません

【諸費用・交通費・高速代（往復）負担】※
諸費用：3,000円
交通費：市内2,000円～・市外4,000円～・高速代（往復）
金額による同意します同意しません

【賛助会員】6,000円 / 年会費（初年度のみ）※
入会します入会しません
※シェルター運営費・動物たちの飼育費・治療費に充てさせていただいております。

【面会希望日】※
面会日は各どうぶつの募集ページに記載の日付をご入力ください。
記載がない場合は下記をご覧いただき、本日より１週間以内の日付をご入力ください。

＜ 面会可能時間 ＞
〔月～土〕13時～17時
〔日曜日〕10時～13時
※（休館日）水曜・祝日

＜第１希望日＞123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
ご都合の付く時間帯をすべてお選びください（複数選択可）
10：00 ~ 11：0011：00 ~ 12：0012：00 ~ 13：0013：00 ~ 14：0014：00 ~ 15：0015：00 ~ 16：0016：00 ~ 17：00

＜第２希望日＞123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
10：00 ~ 11：0011：00 ~ 12：0012：00 ~ 13：0013：00 ~ 14：0014：00 ~ 15：0015：00 ~ 16：0016：00 ~ 17：00

ご来場人数※
---1人2人3人4人5人以上

当日の交通手段※
車電車・バスその他

【きっかけとなったサイト】※
ペットのおうち検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(Twitter・Instagram・Facebook・YouTube)ホームページその他

【備考】
ご不明点や確認したいこと、電話連絡のご都合の悪い時間帯などございましたらご記入ください。