お申込み内容をもとに事前審査をいたします。
    一次審査結果に通過された方から保護動物との面会を実施いたします。面会申込みは当日里親希望の子をお決めいただける里親希望者様のみさせていただいております。(見学のみは承っておりません)

    ※面会希望日の3日前までにお申込みをお願いいたします ※代理人によるお申し込みは受付しておりません

     

    里親希望の子は決まっていますか?

    決まっている決まっていない(どの子でもよい)里親になるかどうか迷っている

    面会希望の保護どうぶつ

    ▼ 面会希望の子をお知らせください
    ※里親になりたい子がまだお決まりでない場合には、最大3頭までご紹介いたします。保護動物の当日の体調によりご紹介できない場合もございますので予めご了承ください。

    犬の名前
    犬種

    面会希望日

    ▼ ご希望の面会日をお知らせください
    本日より3日以降で、それぞれ異なるお日にちをお選びください

    <面会場所・日程>
    ◎どうぶつシェルター「ティアハイムさいたま」
    埼玉県さいたま市見沼区大谷780番地 (地図

    【個別面会】 ①10:00 - 12:00の間 ②12:00 - 14:00の間 ③14:00 - 15:00の間
    ※ 所要時間は上記のうち約40〜60分です

    正式な面会日時は下記の中から当会にて決定し、後日ご連絡いたします。
    ※希望日の入力が少ない場合には、多数のお申し込みによりご案内できない場合がございます

    <第1希望日>※必須

    ご都合のつく時間帯をすべてお選びください(複数選択可)
    ① 10:00 - 12:00の間② 12:00 - 14:00の間③ 14:00 - 15:00の間


    <第2希望日>

    ご都合のつく時間帯をすべてお選びください(複数選択可)
    ① 10:00 - 12:00の間② 12:00 - 14:00の間③ 14:00 - 15:00の間


    <第3希望日>

    ご都合のつく時間帯をすべてお選びください(複数選択可)
    ① 10:00 - 12:00の間② 12:00 - 14:00の間③ 14:00 - 15:00の間

    ご来場人数

    ※ 面会には、ご家族の半数以上の方がお越しくださいますようお願いいたします(3名以下のご家族は2名以上でのご参加をお願いいたします)

    当日の交通手段

    車(1台まで)電車・バスその他

    きっかけとなったサイト

    (複数選択可)
    ペットのおうちいつでも里親募集中OMUSUBI (おむすび)hugU(ハグー)検索エンジン(Yahoo・Googleなど)SNS(Twitter・Instagram・Facebook・YouTube)ホームページその他

    ★里親希望の理由

    ★ 「里親になる決意」や「終生愛情と責任を持って育てる覚悟」をお聞かせください
    当会の保護犬を選ばれた理由、ご自身の強み、これまでの経験、今後実現したいこと等、できるだけ詳しくご記入ください。

    お住まいの形態

    戸建てマンションアパートその他

    動物の飼育規約

    ペット飼育可の賃貸物件(賃貸契約書の写し要提示)自己所有

    おもな飼育環境

    屋外室内

    おもな飼育場所

    例)リビング・寝室・庭先の犬小屋など

    ご家族・同居人数(本人を含む)

    ご家族・同居人の年齢

    例)本人50歳、妻48歳、長男18歳

    ご家族の動物アレルギーの有無

    ※ 中学生以下のお子様のいるご家庭は、面会時に犬アレルギーの検査結果をご持参ください
    アレルギーありアレルギーなし

    お勤め等で動物が留守番をする最長時間

     1日あたり

    犬の飼育経験

    ありなし家族内にあり

    犬を飼っていた時期

    現在一緒に暮らしている動物

    例)柴犬5歳、雑種猫3歳

    先住犬・先住猫の不妊去勢手術

    犬猫はいない未実施不妊去勢済み実施予定
    (未実施の理由)

    過去に飼育していた動物とその後

    例)雑種猫18歳で老衰のため死去

    動物病院

    かかりつけの病院がある近所に動物病院がある近所に動物病院がない

    動物の引受人の有無

    万が一、飼育困難な状況になった場合、代わりに終生飼育を引き受けてくださる後見人や引受人はいますか?

    いる(家族や親族内)いる(それ以外)いない
    ※ 希望動物が7歳(若齢〜中齢)以下の場合、60歳以上の方のみのご世帯の場合には後見人が必要です。面会には後見人の方を含め、すべての方にお越しいただく必要がございます

    予定している1か月の飼育費用

    譲渡の際の医療費負担

    【里親医療費負担金(一部)】 75,000円
    ※ その他実施済みの処置につきましては別途費用をご負担いただいております(健康血液検査代、歯のスケーリング、抜歯、狂犬病予防注射など)

    交通費・諸費用

    【お届け交通費】 さいたま市内 2,000円〜、さいたま市外 4,000円〜
    【諸費用(事務手数料)】 3,000円

    賛助会員

    【賛助会員とは】
    当会の活動にご賛同いただいた場合に「会費を払う」ことを通して、当会の動物保護活動や運営を支援することを「賛助会員」といいます。

    賛助会費:6,000円 / 年(※初年度のみご協力をお願いしています)
    入会します入会しません

    当会の活動にご協力・ご賛同いただいた皆様の賛助会費やご寄付は、次に受け入れる保護どうぶつの命をつなぐため、医療費・飼育費・シェルター運営費など、大切に使わせていただきます。あたたかなご支援・ご協力をどうぞよろしくお願い致します。

    お申込者

    お名前

    フリガナ

    性別

    男性女性

    年齢

    職業/職種

    職業/職種

    世帯年収

    ご住所

    郵便番号

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所

    建物名・部屋番号

    電話番号

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    備考
    (任意)

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