決まっている決まっていない（どの子でもよい）里親になるかどうか迷っている

▼ 里親希望の子をお知らせください
※里親になりたい子がお決まりでない場合には、当会からご紹介いたします。

犬の名前
犬種

▼ ご希望の面談日をお知らせください
本日より3日以降で、それぞれ異なるお日にちをお選びください。

＜面談場所＞
「どうぶつシェルター ティアハイムさいたま」
埼玉県さいたま市見沼区大谷780番地 （※地図）
※ 所要時間:約60分

▼ 面談には、ご家族の半数以上の方がお越しくださいますようお願いいたします
※３名以下のご家族は２名以上でのご参加をお願いいたします

—以下から選択してください—2人3人4人5人以上

車（1台まで）電車・バスその他

（複数選択可）
ペットのおうちいつでも里親募集中OMUSUBI (おむすび)hugU(ハグー)検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(Twitter・Instagram・Facebook・YouTube)ホームページその他

★ 「里親になる決意」や「終生愛情と責任を持って育てる覚悟」をお聞かせください
当会の保護犬を選ばれた理由、ご自身の強み、これまでの経験、今後実現したいこと等、できるだけ詳しくご記入ください。

戸建てマンションアパートその他

ペット飼育可の賃貸物件（賃貸契約書の写し要提示）自己所有

ご本人を含む人数
—以下から選択してください—1人2人3人4人5人以上

例）本人50歳、妻48歳、長男18歳

※ 中学生以下のお子様のいるご家庭は、面談時に犬アレルギーの検査結果をご持参ください
アレルギーありアレルギーなし

週 —以下から選択してください—なし1日2～3日4～5日6～7日 　1日あたり—以下から選択してください—なし3時間以内4～7時間8時間以上

ありなし家族内にあり

—以下から選択してください—飼っていないいま現在飼っている1年以内3年以内5年以内5年以上前

※ 先住犬のいるご家庭は、面談時に犬同伴の上、予防薬の投与状況のわかるもの、およびワクチン・狂犬病予防注射接種証明をご持参ください

例）柴犬5歳、雑種猫3歳

動物はいない

犬猫はいない未実施不妊去勢済み実施予定
（未実施の理由）

例）雑種猫18歳で老衰のため死去

飼ったことはない

万が一、飼育困難な状況になった場合、代わりに終生飼育を引き受けてくださる後見人や引受人はいますか？

いる（家族や親族内）いる（それ以外）いない
※ 希望動物が７歳(若齢〜中齢)以下の場合、60歳以上の方のみのご世帯の場合には後見人が必要です。面談には後見人の方を含め、すべての方にお越しいただく必要がございます

—以下から選択してください—～ 3,000円～ 5,000円～ 10,000円10,000円以上

【里親医療費負担金（一部）】 75,000円
※ その他実施済みの処置につきましては別途費用をご負担いただいております（健康血液検査代、歯のスケーリング、抜歯、狂犬病予防注射など）

同意します金額による同意しません

【お届け交通費】 さいたま市内 2,000円〜、さいたま市外 4,000円〜
【諸費用（事務手数料）】 3,000円

同意します金額による同意しません

【賛助会員とは】
当会の活動にご賛同いただいた場合に「会費を払う」ことを通して、当会の動物保護活動や運営を支援することを「賛助会員」といいます。

賛助会費：6,000円 / 年（※初年度のみご協力をお願いしています）
入会します入会しません

当会の活動にご協力・ご賛同いただいた皆様の賛助会費やご寄付は、次に受け入れる保護どうぶつの命をつなぐため、医療費・飼育費・シェルター運営費など、大切に使わせていただきます。あたたかなご支援・ご協力をどうぞよろしくお願い致します。

※ 代理人によるお申込みはいただけません

男性女性

—以下から選択してください—30歳以下31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970歳以上 歳

職業/職種

世帯年収
—以下から選択してください—300万円未満300万以上-500万未満500万以上-700万未満700万以上-900万未満900万以上-1100万未満1100万以上

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

建物名・部屋番号

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▼ 新しい家族を迎えるにあたり、話したいことや聞いてみたいこと （複数選択可）

動物の性格や相性飼育費用医療費病気やケガ飼育困難時の対応その他（気になることや知りたいこと）