【犬】面会申込みフォーム

お申込み内容をもとに事前審査をいたします。
内容によっては面会を見送らせていただくことがございますので、予めご了承ください。面会希望日の前日までにお申込みをお願いいたします。

里親希望の子は決まっていますか？ 決まっている決まっていない（どの子でもよい）
面会希望のどうぶつ犬の名前
犬種
面会希望日 ご都合のつく時間帯をすべてお選びください（複数選択可）
【個別面会】 毎週 金曜
【開催時間】13時～15時15分

＜第１希望日＞　 月 日
13：00 ~ 13：4513：45 ~ 14：3014：30 ~ 15：15

＜第２希望日＞　 月 日
13：00 ~ 13：4513：45 ~ 14：3014：30 ~ 15：15

ご来場人数 ※ 面会には、ご家族の半数以上の方がお越しくださいますようお願いいたします。
当日の交通手段 車電車・バスその他
きっかけとなったサイト （複数選択可）
ペットのおうち検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(Twitter・Instagram・Facebook・YouTube)ホームページその他
里親になりたい理由・アピール 保護犬を選ばれた理由、里親になる決意、どのような生活をしていきたいかをご記入ください。
お住まいの形態 戸建てマンションアパートその他
動物の飼育規約 ペット飼育可の賃貸物件（賃貸契約書の写し要提示）自己所有
おもな飼育環境 屋外室内
おもな飼育場所 例）リビング・寝室・庭先の犬小屋など
ご家族・同居人数（本人を含む）
ご家族の年齢 例）本人50歳、妻48歳、長男18歳
ご家族の動物アレルギーの有無 ※ 中学生以下のお子様のいるご家庭は、犬アレルギーの検査結果をご持参ください
アレルギーありアレルギーなし
お勤め等で動物が留守番をする最長時間 週 　1日あたり
犬の飼育経験 ありなし家族内にあり
犬を飼っていた時期
現在一緒に暮らしている動物 例）柴犬5歳、雑種猫3歳

先住犬・先住猫の不妊去勢手術 犬猫はいない未実施不妊去勢済み実施予定
（未実施の理由）
過去に飼育していた動物とその後 例）雑種猫18歳で老衰のため死去

動物を育てるための経済的余裕の有無 余裕なし余裕あり
予定している１か月の飼育費用
譲渡の際の医療費負担
諸費用・交通費・高速代（往復）負担 諸費用：3,000円
交通費：市内2,000円～ / 市外4,000円～ / 高速代（往復）
賛助会員
 当会の活動にご協力・ご賛同いただいた皆様の賛助会費やご寄付は、保護どうぶつの治療費・飼育費・施設運営費など、大切に使わせていただきます。

年会費（初年度のみ）6,000円
入会します入会しません

お申込者

お名前
フリガナ
性別 男性女性
年齢 歳
職業 職業

職種
ご住所 郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

建物名・部屋番号
電話番号
パソコンで使用可能なメールアドレスをご入力ください。受信エラーが多く発生しています。

備考
（任意）
 ご不明点や確認したいこと、電話連絡のご都合の悪い時間帯などございましたらご記入ください。

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