お申込みフォーム このたびは、ティアハイムさいたまの保護犬にご関心をお寄せいただき、誠にありがとうございます。 本フォームは、見学をご希望の方、および 里親としてのお申込みをご検討中の方 を対象としています。ご入力内容をもとに選考を行い、条件が合う方に、見学や里親面談のご案内を差し上げます。お申し込みを心よりお待ちしております。 必須 希望する動物 犬の名前（1頭まで） 必須 見学希望日 本日より3日以降〜2週間以内の期間で、異なるお日にちを第3希望までご入力ください。 第１希望日 第２希望日 第3希望日 📍 見学場所 どうぶつシェルター ティアハイムさいたま 見学開催：10:00〜12:30（毎日） 所要時間：約20分 ※ 見学開始時間は、上記時間帯（10:00〜12:30）の中から当会にて調整のうえご案内いたします。恐れ入りますが、個別の時間指定はお受けできません。 必須 当日の交通手段 車（1台まで）電車・バスその他 必須 きっかけとなったサイト 複数選択可 ペットのおうちOMUSUBI (おむすび)hugU(ハグー)検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(X・Instagram・Facebook・YouTube・TikTok)ホームページブログその他 必須 里親希望の理由 ★ 「里親になる決意」や「終生愛情と責任を持って育てる覚悟」をお聞かせください。 当会の保護犬を選ばれた理由、ご自身の強み、これまでの経験、今後実現したいこと等、できるだけ詳しくご記入ください。 必須 お住まいの形態 戸建てマンションアパートその他 必須 動物の飼育規約 ペット飼育可の賃貸物件（賃貸契約書の写し要提示）自己所有 必須 ご家族・同居人数 ご本人を含む人数 —以下から選択してください—1人2人3人4人5人以上 必須 ご家族・同居人の年齢 例）本人50歳、妻48歳、長男18歳 必須 ご家族の動物アレルギー 中学生以下のお子様がいらっしゃるご家庭は、動物の飼育経験の有無にかかわらず、見学後の里親面談の際に犬アレルギー検査の結果をご持参くださいますようお願いいたします。 犬アレルギーがある犬アレルギーの不安がある他の動物やその他のアレルギーがあるアレルギーはない 必須 ペットのお留守番について 平均的なお留守番日数： 週に —以下から選択してください—なし1日2～3日4～5日6～7日 1日あたり最長で—以下から選択してください—なし3時間未満4～7時間未満8時間以上 必須 犬の飼育経験 ありなし家族内にあり 必須 犬を飼っていた時期 —以下から選択してください—飼っていないいま現在飼っている1年以内3年以内5年以内5年以上前 必須 現在一緒に暮らしている動物 例）マルチーズ5歳、雑種猫3歳 動物はいない 必須 先住動物の不妊去勢手術 犬猫はいない未実施実施予定実施済み 未実施の理由を教えてください。 必須 過去に飼育していた動物とその後 例）雑種猫18歳で老衰のため死去 飼ったことはない 必須 動物の引受人 万が一、飼育困難な状況になった場合、代わりに終生飼育を引き受けてくださる後見人や引受人はいますか？ いる（家族や親族内）いる（それ以外）いない 必須 １か月間に想定している飼育費用 —以下から選択してください—～ 3,000円～ 5,000円～ 10,000円10,000円以上 必須 譲渡費用（医療費負担金） 男の子：70,000円 女の子：75,000円 募集ページに記載されている実施済みの処置については、別途費用をご負担いただく場合があります（健康血液検査代、歯のスケーリング、抜歯、狂犬病予防注射など） 同意します同意しません金額による 必須 交通費・諸費用 お届け交通費： さいたま市内 2,000円〜／市外 4,000円〜 事務手数料： 3,000円 同意します同意しません金額による 必須 賛助会員 賛助会員とは？ 当会の動物保護活動や運営を、会費という形で支えていただける方を「賛助会員」といいます。 賛助会費： 6,000円/年 ※初回の譲渡時に、賛助会費のご協力をお願いしています（次年度以降は任意） 協力します協力しません 日々の活動は、皆様の温かいご支援とボランティアの皆様のおかげで支えられております。 皆様からのご寄付や賛助会費は、保護動物たちの医療費、食費、シェルターの運営費などに大切に使用させていただき、次のかけがえのない命を繋ぐために役立てさせていただきます。 必須 お申込者の情報 お名前 フリガナ 性別 男性女性 年齢 —以下から選択してください—30歳以下31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970歳以上 歳 職業と職種 ※収入のない方はお申込みいただけません 世帯年収 個人の年収ではなく、ご家族全員の年間収入についてお答えください。 —以下から選択してください—300万円未満300万以上-500万未満500万以上-700万未満700万以上-900万未満900万以上-1100万未満1100万以上 ▽ ご住所 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 建物名・部屋番号 電話番号 メールアドレス Apple、ドコモ、au、ソフトバンクのメールアドレスは、エラーにより正常に受信できないことがございます メールアドレス（確認） 必須 その他 里親になるにあたって、話したいことや聞いてみたいこと（複数選択可） 動物の性格や相性飼育費用医療費病気やケガ飼育困難時の対応その他（気になることや知りたいこと） ※ご注意 フォーム送信後、自動返信メールが届きますと、お申込みは完了となります。 自動返信メールが届かない場合には、お申込みは正常に受付できていません。メールアドレスに誤りがある可能性がございますので、再度送信してください。 Δ
