【犬】見学・里親申込みフォーム

STEP1｜ご希望内容の確認

必須 希望する保護犬

犬の名前（1頭まで）

必須 見学希望日

 
▼ 本日より「3日以降〜2週間以内」の期間で異なるお日にちをご入力ください。

第１希望（必須）

第２希望

第3希望

必須 当日の交通手段

車（1台まで）電車・バスその他

必須 きっかけとなったサイト

（複数選択可）
ペットのおうちOMUSUBI (おむすび)hugU(ハグー)検索エンジン（Yahoo・Googleなど）SNS(X・Instagram・Facebook・YouTube・TikTok)ホームページブログその他

STEP2｜飼育環境・ご家族について

必須 お住まいの形態

戸建てマンションアパートその他

必須 動物の飼育規約

自己所有ペット飼育可の賃貸物件（※賃貸契約書の写し要提示）

必須 ご家族・同居人数（ご本人含む）

1人2人3人4人5人以上

必須 ご家族・同居人の年齢

（例：本人50歳／妻48歳／長男18歳）

必須 ご家族の動物アレルギー

※ 中学生以下のお子様がいらっしゃるご家庭は、里親面談時に犬アレルギー検査結果のご持参をお願いしています

犬アレルギーがある犬アレルギーの不安がある他の動物・その他のアレルギーがあるアレルギーはない

必須 ペットのお留守番について

▼ 週あたりの平均的なお留守番日数
なし1日2～3日4～5日6～7日

▼ 1日あたりの最長時間
なし3時間未満4～7時間未満8時間以上

必須 犬の飼育経験

ありなし家族内にあり

必須 犬を飼っていた時期

飼っていないいま現在飼っている1年以内3年以内5年以内5年以上前

必須 現在一緒に暮らしている動物

（例：雑種猫3歳、マルチーズ5歳）

動物はいない

必須 先住動物の不妊去勢手術

犬猫はいない未実施実施予定実施済み

必須 過去に飼育していた動物とその後

（例：雑種猫18歳で老衰のため死去）

飼ったことはない

必須 動物の引受人

万が一、飼育困難な状況になった場合、代わりに終生飼育を引き受けてくださる後見人や引受人はいますか？

いる（家族や親族）いる（それ以外）いない

Step3｜お迎えにあたって

必須 保護動物を希望する理由

以下の点について、差し支えない範囲で具体的にご記入ください。

• 終生にわたり愛情と責任をもって育てる覚悟

• 当会の保護犬を選ばれた理由

• ご自身やご家族の強み、これまでの経験

• お迎え後の生活イメージ（留守番・通院・老後まで）など

★ この項目は、里親様の想いや日々の生活をお伺いし、わんちゃんにとって安心できる暮らしを一緒に考えるための質問です。

必須 １か月間に想定している飼育費用

～ 3,000円～ 5,000円～ 10,000円10,000円以上

必須 譲渡費用（医療費負担金）

男の子：70,000円
女の子：75,000円

※ 動物の状態により費用が異なる場合があります
※ 健康血液検査・歯科処置など、募集ページ記載の費用が別途かかる場合があります

▼ 上記内容についてお選びください
同意します同意しません金額による

必須 交通費・諸費用

お届け交通費： さいたま市内 2,000円〜／市外 4,000円〜
事務手数料： 3,000円

同意します同意しません金額による

必須 賛助会員について

賛助会員とは？
当会の動物保護活動やシェルター運営を、会費という形で継続的に支えてくださる方のことです。

賛助会費：6,000円／年
※ 初回譲渡時のみご協力をお願いしています（次年度以降は任意）

▼ ご協力についてお選びください
協力します協力しません

日々の活動は、皆様の温かいご支援とボランティアの皆様のおかげで支えられております。
皆様からのご寄付や賛助会費は、保護動物たちの医療費、食費、シェルターの運営費などに大切に使用させていただき、次のかけがえのない命を繋ぐために役立てさせていただきます。

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